COMO SURGEN LOS PARADIGMAS EN EL LABORATORIO CLINICO

CÓMO NACE UN PARADIGMA EN EL LABORATORIO CLÍNICO

Medición de la PTH intacta

Cuando varios laboratorios –por distintas metodologías– realizan la misma práctica o análisis de la muestra de un mismo paciente, se puede suscitar disímiles puntos de vista en los bioquímicos y los médicos, en cuanto a la interpretación de resultados diferentes; pero si las interpretaciones se realizan bajo la exclusiva óptica de cada profesional en forma independiente, se puede arribar a conclusiones distintas.

Así, se puede también generar desconfianza por parte de los médicos, incertidumbre por la metodología utilizada por el bioquímico o la utilizada por el laboratorio de alta complejidad al que terceriza o subcontrata la ejecución de las prácticas que no realiza en su propio laboratorio. Por otra parte, se debe considerar la posibilidad de que pueda crear incertidumbre en el paciente y, en consecuencia, desconfianza en el equipo profesional que lo atiende.

En el siguiente párrafo reproduzco la respuesta que he recibido de una profesional, licenciada en Medicina y Cirugía, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de una localidad de España, ante mi consulta acerca si conocía las metodologías inmunoanalíticas que utilizaba el laboratorio del hospital donde trabajaba:

Estimado Eduardo,

Muchas gracias a usted por la información. La verdad es que desconozco muchos aspectos del amplio mundo de la bioquímica, y aunque los médicos de Atención Primaria tenemos que interpretar múltiples valores analíticos en la consulta diaria, muchos desconocemos la metodología para obtenerlos, y si ésta se ha hecho de forma correcta o no. Así como los instrumentos utilizados por los laboratorios.

Agradecerle nuevamente su información.

Cordialmente, XXXXXX

Queda demostrado en la frase que he resaltado en negrita, las opiniones, las sensaciones, las dudas y las incertidumbres de todos los actores: médicos, bioquímicos y pacientes, son motivo de un interrogante: ¿Disponemos los bioquímicos de las herramientas correctas?, por ejemplo, las herramientas de índole informativa, formativa, educativa, comunicacional, analíticas, las experiencias prácticas y lo que acontece en el mundo, para que el bioquímico pueda cooperar activamente con el médico para lograr el diagnóstico diferencial correcto del paciente.

La respuesta es: en ciertas condiciones sí y en otras, no.

Los doctores Alison M. Jones y John W. Honour (2006) detallan en forma muy ordenada, todas las causas vinculadas con los errores aleatorios y sistemáticos de las técnicas inmunoanalíticas en el artículo “Unusual Results from Immunoassays and the Role of the Clinical Endocrinologist“. Clinical Endocrinology. 64(3):234-244.¹ y encontraremos las mismas causas en todas las publicaciones, libros, disertaciones de especialistas, en los cursos académicos de grado y de posgrado.

En primer lugar, considero que en la docencia universitaria, si los profesores fuesen expertos narradores de historias, solo habría buenos alumnos con la motivación necesaria por aprender, comprender y asociar conceptos de las ciencias básicas y llevarlos a la correcta interpretación de la bioquímica clínica.²

En segundo lugar, hago una reflexión acerca de los bioquímicos y médicos especialistas, y también sobre los líderes de opinión, que cuentan con una vasta experiencia en la bioquímica y la clínica médica. Son quienes redactan publicaciones científicas y libros, exponen conferencias y dictan cursos en congresos, generan consensos y, particularmente, si sostienen sus verdades como la verdad absoluta, en muchos casos pueden ocasionar o generar dudas a otros colegas en la interpretación de los datos del laboratorio, para asociarlos a supuestos cambios fisiológicos e incluso, diferenciarlos de estados patológicos, ante la variación de los resultados de una misma muestra del paciente, entre los distintos laboratorios que utilizan metodologías diferentes.

Un caso menor –pero para tener en cuenta– radica cuando los análisis se realizan en laboratorios ubicados en ciudades que están sobre el nivel del mar (s.n.m.) de otros, situados a alturas cercanas a los 4.500 metros s.n.m. Entre los laboratorios a diferentes alturas, se detecta una importante variación de las condiciones ambientales que afectan a los reactivos, a los instrumentos y a las muestras, como es el caso de la temperatura, la presión atmosférica, la humedad y el déficit higrométrico, propios de cada región o localidad.

Nuevamente debemos tener presente la frase célebre del científico y filósofo austríaco Paul Fayeraben, quien sostenía que en la ciencia “La única verdad absoluta es que no hay verdades absolutas”, y todo profesional que sostiene su única verdad, es la resultante de carecer de la capacidad para asumir que puede estar en un error o equivocado por sus paradigmas. ¿Cómo nace un paradigma? - La historia de los cinco monos.³

Por otro lado, debemos considerar la definición de “Diagnóstico médico”, escrita por el doctor Chris Davies en el capítulo 6 del libro The Immunoassay Handbook (Third Edition): “El diagnóstico médico es el punto de decisión en la intención de tratar al paciente y, se realiza cuando hay suficientes evidencias acumuladas sobre el estado del paciente, más allá de una duda razonable, de que una persona esté o no esté padeciendo una enfermedad determinada”.

La mención “.., más allá de una duda razonable,…” corresponde a una expresión jurídica inglesa que considera aceptable para pocos diagnósticos a los que no se pueden llegar con certeza.

En el siglo XIX, el prestigioso médico, Sir William Osler (1849-1919) afirmó: “La medicina es una ciencia de incertidumbres y un arte de la probabilidad”.

Ya en el siglo XX es destacable mencionar una de las frases célebres de Albert Einstein: “Cada vez sabemos más y entendemos menos”.

Por su parte, el Dr. Chist Davies sostiene que con una única medición de un analito en particular, por técnicas inmunoanalíticas, puede proporcionar una gran cantidad de información. Personalmente, disiento con ese pensamiento debido a que el avance tecnológico producido en la última década, generó problemas para la interpretación de un único valor; estoy convencido de que es mucho más importante verificar la velocidad de aumento y disminución de la concentración del analito en particular, que los valores numéricos en su concentración en forma aislada.

Es de destacar también, que el autor considera que la mayor parte de la información de esa única medición se pierde en el proceso de la elaboración del diagnóstico por la simple formulación de preguntas dicotómicas como: ¿es un valor normal o patológico? o, si se está monitoreando la evolución de la patología de un paciente: ¿el valor ha variado o se mantiene igual?

A su vez, según Hammond (1990), el cerebro humano es deficiente para la evaluación de la información numérica e intenta minimizar la información a proporciones que puedan ser manejables, solo por la categorización y clasificación de los datos.

En la mayoría de los casos esta afirmación importa poco. Sin embargo, ante una serie de diagnósticos alternativos, el proceso de decisión se verá forzado a un entendimiento, no solo si los niveles de la concentración del analito analizado es elevado, sino precisamente, ¡cuánto se ha elevado! y en particular, cómo esa información puede combinarse con otros datos adicionales y qué otra prueba de laboratorio puede ayudar a la realización de un diagnóstico diferencial correcto.

Y concluye su artículo, expresando que la próxima revolución en las técnicas inmunoanalíticas no estará vinculada con la instrumentación y la automatización cada vez mayores, con una productividad más rápida, con ensayos más sensibles ni con mejor precisión. La próxima revolución estará asociada con la forma en que interpretamos los resultados que se obtienen actualmente. Se relaciona con otra importante frase que Albert Einstein escribió hace casi 100 años: “No podemos solucionar los problemas pensando de la misma forma que cuando los creamos”.

En este caso práctico, intentaré explicar –con el apoyo de los casos prácticos anteriores– en forma simple, Cómo funcionan las cosas y quiero significar, qué es lo que sucede dentro de una celda de reacción en un sistema inmunoanalítico automatizado, que implicará conocer e interpretar la cocinade las técnicas.

También analizaremos la variabilidad de los datos de la medición de la hormona paratiroidea molécula intacta (intact PTH) y en el próximo, la testosterona, para tomar como ejemplos de hormonas proteicas y moléculas simples como las hormonas esteroides. Así, este caso práctico será la base para el análisis de las fuentes de variación entre los distintos instrumentos, metodologías y marcas comerciales para todos los analitos. Para ello utilizaremos los últimos informes de las muestras de los programas de calidad externa del College of American Pathologists(CAP) de EE. UU., cuyos participantes representan los laboratorios más prestigiosos del mundo.

¿Qué bioquímico no ha escuchado el escepticismo de algunos médicos acerca de la validez de resultados informados por diferentes laboratorios? Muchos médicos sugieren a los pacientes asistir a determinados laboratorios porque otros informan valores bajos y los demás, valores altos; conceptos que también están instaurados en la mente de muchos pacientes, y que además puede involucrar otros cuestionamientos planteados en el comienzo del caso práctico 10.⁴

Si se midiese la PTH intacta de la muestra de un paciente en distintos laboratorios, con diferentes metodologías, instrumentos y reactivos de marcas comerciales distintas, seguramente obtendremos valores de concentraciones diferentes. Como también sucederá en los laboratorios que utilizan el mismo reactivo en diferentes plataformas o modelos de instrumentos de la misma marca comercial, e inclusive, no será infrecuente obtener pequeñas diferencias en los valores de concentración cuando el mismo laboratorio, utilizando el mismo lote de reactivos, procesa la muestra en dos instrumentos iguales de la misma empresa comercial.

Ya he mencionado en casos prácticos anteriores que un resultado del laboratorio depende de cinco factores: el reactivo, el instrumento, el profesional, la muestra y los archivos secretos (datos que al momento no tienen explicación o justificación) pero, cuanto más conozcamos los cuatro primeros factores, los archivos secretos serán menores.

Las diferencias de concentración obtenidas entre instrumentos iguales, utilizando el mismo lote de reactivos, son corregidos en cada ajuste o calibración de los analitos, como fue explicado en el final de caso práctico 4, pero continuará persistiendo una pequeña diferencia en la concentración de la misma muestra, debido a factores de tipo electrónico, diferentes lotes de fabricación de los fotomultiplicadores y los filtros atenuadores, en el caso de las técnicas de quimio o electroquimioluminiscente y, para las metodologías cuyas respuestas son colorimétricas o fluorométricas; en esos casos la diferencia corresponde a los filtros y las lámparas, cuando no son del mismo lote de fabricación⁵. Otros casos se dan en las técnicas isotópicas, pero considero que no corresponde explicar las causas en esta exposición.

La principal causa citada por muchos profesionales y líderes de opinión, acerca de las diferencias de concentración que se producen en la medición del mismo analito en la misma muestra o el mismo control de calidad –entre instrumentos y reactivos de distintas empresas comerciales– corresponde en gran parte a la utilización de diferentes anticuerpos en los sistemas inmunométricos, dirigidos a distintos sectores de las moléculas proteicas; razón por la que argumentan que los distintos sistemas miden distintas cosas.

Personalmente creo que es solo una de las causas. Por lo tanto, agregaría otras dos causas muy importantes. Una, precisamente radica en el diseño de los esquemas de cada ensayo, en la utilización de anticuerpos monoclonales o policlonales para la captura, fijados a la fase sólida, los diferentes anticuerpos marcados o conjugados, que conformarán el sandwich y las múltiples combinaciones que adoptan los fabricantes entre ambos. Como ocurre en todos los ensayos inmunométricos para la medición de la mayoría de las hormonas proteicas o marcadores tumorales. Y la segunda, es debida a los factores que pueden explicarse desde el punto de vista de la termodinámica y la forma en que acontecen las reacciones en cada sistema en particular.

Todas las razones expuestas son válidas para considerar en los sistemas inmunométricos, teniendo en cuenta que también, otro argumento es la heterogeneidad de las moléculas proteicas que son medidas por cada instrumento y la ausencia de métodos de referencia.

Por lo tanto, ninguno de los diferentes métodos pueden ser comparables entre sí porque miden distintas partes de la molécula; pueden dar reacciones cruzadas con moléculas intermediarias, metabolitos o fragmentos de la misma molécula u otras isoformas y, por ello, cada laboratorio debe compararse con su mismo modelo de instrumento y además, obtener sus propios valores de referencia.

De acuerdo con lo expuesto hasta ahora, ¿podríamos justificar con las mismas causas las diferencias encontradas entre los instrumentos, en los ensayos competitivos donde la mayoría de los analitos corresponden a hormonas esteroides y tiroides?

Desde mi punto de vista y mi experiencia, influyen las condiciones del equilibrio, las concentraciones molares de los reactivos y la temperatura de incubación, en el procesamiento entre los diferentes instrumentos, tema que se pondrá en evidencia en los próximos casos prácticos cuando analicemos los resultados de los controles de calidad externos de la testosterona. De la misma forma que explicamos en el caso práctico 7 con el estradiol (E₂), son moléculas que se pueden obtener en forma pura, cristalina y ser pesadas con la máxima precisión para la obtención de una curva de calibración perfectamente estandarizada.⁶

Continuando con el tema de las diferencias entre los instrumentos, ¿qué sucede cuando existen diferencias con los mismos reactivos cuando son utilizados por diferentes plataformas o instrumentos de diferente productividad y pertenecen al mismo fabricante y las diferencias siguen siendo importantes?. En este caso no hay diferencias de metodologías, de esquemas de ensayos y tampoco de anticuerpos.

Como expresamos, esa causa se debe exclusivamente a las diferentes condiciones de equilibrios en las que son procesados las curvas de estándares, los calibradores, los controles de calidad y las muestras de los pacientes. Por ejemplo, las causadas por algunas de las propiedades intensivas, extensivas o la combinación de ambas, de la materia, como también, si se efectúa la reacción con agitación permanente o no, etcétera.

Como expresamos en casos prácticos anteriores, de ninguna técnica inmunoanalítica se obtienen los valores absolutos de concentración; todos son relativos y obtenidos por interpolación de una curva de calibración maestra y ajustada por el usuario. A excepción de los instrumentos o técnicas manuales, en los que se requieren procesar la curva de calibración compuesta por una serie de estándares de concentración conocida.

Los instrumentos que tienen la curva maestra realizada por el elaborador en el país de origen y representada en códigos de barras en la caja de reactivos para cada lote, los fabricantes aportan un juego de 2 o 3 ajustadores o calibradores para las técnicas cuantitativas, dependiendo de la marca comercial y del analito, cuyos valores son obtenidos por 4 replicados cada uno, realizados en al menos 5 instrumentos diferentes en el país de fabricación. Por consiguiente, son las causas donde se establecen las diferencias por las condiciones de trabajo de cada laboratorio, por un lado, y el instrumento que tiene cada profesional en cualquier parte del mundo, por el otro.

Como he mencionado en casos prácticos anteriores no soy especialista en endocrinología, así que me limitaré a realizar una breve reseña de la hormona paratiroidea (PTH) con el aporte de bibliografíasrelacionadas, el análisis de las mediciones por técnicas inmunoanalíticas y las diferencias entre las distintas metodologías informadas en los controles de calidad externos delCollege of American Pathologistsde EE. UU. (CAP Survey).

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Bioquimica Harper - 14 edición - capítulo 47

Hormonas que regulan el metabolismo del calcio

“La hormona PTH es un péptido de 84 aminoácidos (masa molecular de 9,5 kDa) que no contiene carbohidrato ni otras moléculas unidas de manera covalente. Su actividad biológica........ - Ver bibliografía ⁷

Tietz - Fundamentals of Clinical Chemistry, 6^th Edition - 2008. Chapter 38

Disorders of Bone. Davis B. Endres, Ph.D., and Robert K. Rude, M.D - Ver bibliografía ⁸

Harrison Principios de Medicina Interna, 17^a edición

Parte 2. Síntomas principales y cuadro inicial de las enfermedades

Capítulo 47. Hipercalcemia e hipocalcemia - Leer resumen

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En la actualidad existen diferentes metodologías y marcas comerciales para medir la hormona paratiroidea (PTH intacta): ELISA, IRMA, fluorescencia, quimio y electroquimioluminiscencia.

Los sistemas inmunoanalíticos de las diferentes empresas comerciales presentan sus propios diseños o esquemas de los ensayos patentados, para la medición de la PTH intacta y son diferentes entre sí: Fuente consultada: 510(K) Summary. www.fda.gov U.S. Food and Drug Administration y los manuales de instrucción de uso de reactivos, de diferentes marcas comerciales:

• Empresa 1. Sistema automatizado. Es una técnica inmunométrica y no isotópica.  Utiliza 2 anticuerpos monoclonales. El anticuerpo fijado a la biotina está dirigido a la fracción N-terminal (1-37) de la PTH y el anticuerpo marcado está dirigido a la fracción C-terminal (38-84) de la PTH. El tiempo de incubación total es de 19 minutos o menos, y la temperatura de incubación, de 37 °C. El volumen de muestra, calibrador o control de calidad utilizado son 50mL.
• Empresa 2. Sistema automatizado. Es una técnica inmunométrica y no isotópica. Utiliza 2 anticuerpos policlonales desarrollados en cabra, altamente purificados con cromatografía de afinidad. El anticuerpo fijado a la biotina está dirigido a la fracción C-terminal (39-84) de la PTH y el anticuerpo marcado está dirigido a la fracción N-terminal (1-34) de la PTH. El tiempo de incubación total es de 19 minutos o menos, y la temperatura de incubación, de 37 °C. El volumen de muestra, calibrador o control de calidad utilizado son 200 mL.
• Empresa 3. Sistema automatizado. Es una técnica inmunométrica y no isotópica. Utiliza anticuerpos policlonales altamente purificados desarrollados en cabra, fijados a la fase sólida y anticuerpos monoclonales desarrollados en ratón, conjugados con fosfatasa alcalina. Los mismos reactivos pueden ser procesados por 3 plataformas con diferentes niveles de productividad: 100, 200 y 400 test por hora. El tiempo de incubación es aproximadamente de 30 minutos dependiente de la plataforma, y la temperatura de incubación es de 37 °C. El volumen de muestra, calibrador o control de calidad utilizado son 55 mL.
• Empresa 4. Sistema automatizado. Es una técnica inmunométrica y no isotópica. Utiliza anticuerpos monoclonales de ratón anti-PTH dirigido a la fracción (44-84) de la PTH fijados a la fase sólida y anticuerpos policlonales, altamente purificados dirigidos a la fracción N-termina (1-34) de la PTH. El tiempo y la temperatura de incubación de la reacción son de aproximadamente 60 minutos (dependiente de la plataforma en donde se utilice el reactivo), a 37 °C con agitación permanente. El volumen de muestra, calibrador o control de calidad utilizado son 50 mL.
• Empresa 5. Técnica manual, isotópica e inmunométrica (IRMA). Utiliza anticuerpos policlonales dirigidos a la fracción de la PTH (44-84) para recubrir la fase sólida (tubos recubiertos), y, anticuerpos policlonales dirigidos a la fracción de la PTH (1-34) marcados con 125-Iodo. Ambos anticuerpos están desarrollados en cabra y purificados por cromatografía de afinidad. El tiempo de incubación es overnight (20-24 horas) en heladera (2-8 °C). El volumen de muestra, estándar o control de calidad utilizado son 200 mL.
• Empresa 6. Técnica manual, isotópica e inmunométrica (IRMA). Utiliza anticuerpos anti-PTH para recubrir la fase sólida (tubos recubiertos) sin especificar el origen de los anticuerpos, y, anticuerpos monoclonales marcados con 125-Iodo. La reacción se lleva a cabo en 2 pasos, la primera consiste en la incubación de la muestra en el tubo, a temperatura ambiente (18-25 °C) durante 2 horas en agitador a 350 rpm, luego de lavados; la segunda incubación se realiza con el agregado del anticuerpo marcado durante 2 horas en agitador a 350 rpm. El volumen de muestra, estándar o control de calidad utilizado son 200 mL.
• Empresa 7. Técnica manual o automatizada, no isotópica, inmunométrica, (ELISA). Utiliza anticuerpos anti-PTH para recubrir los pocillos, y anticuerpos anti-PTH marcados con biotina, no se cita el origen de los anticuerpos. La inmuno-reacción primaria se lleva a cabo en 1 solo paso, el tiempo de incubación es de 2 horas y media a temperatura ambiente (25 °C). El volumen de muestra, estándar o control de calidad utilizado son 50 mL.

Considero que el número de metodologías citadas, con sus correspondientes composiciones de reactivos y condiciones para el proceso de los ensayos, corresponden a sistemas termodinámicos diferentes, y son suficientes para obtener buenas conclusiones.

Por un lado, quedan demostradas las diferencias  –origen y sectores de la molécula de la PTH al que son dirigidos– entre los anticuerpos utilizados en cada sistema, y reaccionarán en forma distinta frente a la PTH, en cada uno.

Por otro lado, influyen los diferentes volúmenes utilizados de muestra, calibrador o estándar y control de calidad en cada sistema, comprendidos entre 50 mL y 200 mL en las metodologías citadas. Las diferencias de volumen representan la cuarta parte de la cantidad de muestra, para las que utilizan 50 mL con respecto a las que utilizan 200 mL, y los volúmenes finales de la reación no se modifican en esa magnitud.

Podemos concluir que las concentraciones molares en el seno de las inmuno-reacciones primarias, en cada sistema son diferentes, la molaridad es una propiedad intensiva, así como la temperatura en que transcurre la reacción y la presión atmosférica. La diferencia radica en que la primera depende del volumen final de la reacción y la masa adicionada, la relación de las dos propiedades extensivas que sí dependen de la cantidad de la sustancia en el sistema.

Si a ello, le añadimos el efecto de la agitación y las temperatura en que transcurren las reacciones antígeno-anticuerpo en cada sistema en particular, se originarán diferentes valores de energía de las fuerzas no covalentes: hidrofóbicas, puentes de hidrógeno, iónica e interacciones de Van der Waals que gobiernan a unión Ag-Ac en cada uno.

De esa forma, los sistemas tendrán distintos niveles de entropía en el sistema termodinámico Ag-Ac y resultará, que la concentración de PTH de la misma muestra del paciente sea diferente. Estas variaciones también se visualizan cuando la muestra es procesada con el mismo reactivo en 2 instrumentos de distinta productividad. Las razones expuestas, son las causas de la imposibilidad de poder estandarizar los inmunoensayos y la PTH intacta es solo uno de ellos, al menos con las herramientas y paradigmas que disponemos al día de hoy.

Todos los fabricantes indican que el tipo de muestra puede ser indistintamente, suero o plasma con K3-EDTA, estableciendo excelentes correlaciones entre los procesos en el mismo sistema, pero se observan variaciones que oscilan entre el 5% y el 10%, en los distintos tipos de muestras del mismo paciente.

Algo similar ocurre cuando la muestra es procesada en forma normal o rápida con la finalidad intra-operatoria, el r² es superior a 0,99 para cada marca comercial, pero las variaciones de concentraciones para el mismo paciente pueden ser amplias en la misma muestra, conservando una excelente precisión para ambas formas de proceso.

Acorde con las fuentes bibliográficas consultadas, cada fabricante realizó estudios de correlación con otros productos equivalentes del mercado para la medición de PTH intacta. Han obtenido coeficientes de correlación (r²) superiores a 0,99, no obstante, los desvíos –según sus informes y diferentes publicaciones– varían entre el 0% y el 80% en las distintas marcas comerciales.⁹

En la última década grupos de investigadores de todo el mundo, realizaron estudios de correlación entre los distintos instrumentos, plataformas, metodologías y marcas comerciales; obtuvieron valores muy disímiles y no tienen diferencias con los valores informados por los laboratorios, como se puede observar en el último informe de los controles de calidad externos –correspondiente a la PTH intacta– del College of American Pathologists de EE. UU. (CAP Survey de 2011) y en el XX Programa de Garantía Externa de la Calidad de Bioquímica (hormonas/inmunoanálisis) de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (2011) ^{10, 11, 12}

Tabla 1 - Fuente: CAP Survey 2011 - College of American Pathologists - EE. UU.

Tabla 2 - Fuente: CAP Survey 2011 - College of American Pathologists - EE. UU.

Tabla 3 - Fuente: CAP Survey 2011 - College of American Pathologists - EE. UU.

La intención del uso de los reactivos para la medición de la PTH intacta, citadas por los fabricantes en sus manuales de instrucción, indica que está destinado a “una ayuda para el diagnóstico diferencial de la hipocalcemia e hipercalcemia”. Por consiguiente, considerando las variaciones obtenidas entre los distintos sistemas inmunoanalíticos, los valores no deberán ser intercambiados entre las metodologías, dado que carecen de correlación entre sí. En consecuencia, considero muy importante leer detalladamente los manuales de instrucción de cada analito.

Para finalizar, haré un comentario acerca del “sentido común” y, lamentablemente, como se suele decir, es el menos común de los sentidos.

Si un paciente, por distintas razones, ingiere suplementos dietarios de venta libre o es medicado con biotina (antiguamente denominada vitamina B₇ o vitamina H), será muy importante que en la elaboración de la anamnesis del paciente, el bioquímico deba investigar la medicación que toma y consultar al médico acerca de la medicación que administra. Las muestras que provienen de pacientes con alta ingesta de biotina, tendrá todos los valores alterados, si la muestra es procesada por un sistema inmunoanalítico que se base en la reacción biotina-avidina o biotina-estreptoavidina, para separación de la fracción libre de la fracción unida, a fin de obtener la respuesta medible. ¹³

Será importante también investigar, si el paciente recibió inmunoterapias con anticuerpos de ratón o estuvo en contacto con animales, con los que pudo desarrollar anticuerpos HAMA u otros anticuerpos heterófilos que puedan interfierir en los inmunoensayos, especialmente los que utilicen en sus diseños, anticuerpos monoclonales desarrollados en ratón.

De la misma forma, si una muestra es conservada con el agregado de azida sódica, se deberá saber que el compuesto es un veneno enzimático y se obtendrán todos los valores alterados en los sistemas que utilicen fosfatasa alcalina.

Las publicaciones científicas, algunas provenientes de revistas internacionales muy prestigiosas, presentan abundantes artículos que, en su mayoría están basados en estudios comparativos entre las distintas metodologías con resultados y conclusiones muy dispares; considero que podemos comprender fácilmente que los resultados no son comparables entre sí por las razones expuestas.

También hay otras publicaciones que citan casos clínicos con la detección de resultados de PTH intacta aberrantes en pacientes medicados con biotina por determinadas metodologías o marcas comerciales. Personalmente considero que aberrante es el desconocimiento de los fundamentos metodológicos que se utilizan en el laboratorio o el que utilizan los laboratorios de alta complejidad al que se terceriza o subcontrata para la realización de las prácticas que no son efectuadas en el propio laboratorio.¹⁴

El conocimiento de la medicación que toma el paciente es muy importante y, entre otras, forma parte de las funciones fundamentales del bioquímico tanto en la fase preanalítica como en la fase posanalítica, así como también el asesoramiento al médico y al paciente. Pero, cuando se pregona en la definición del nuevo “Rol del Bioquímico” y, se considera que el bioquímico debe dejar la mesada porque la fase analítica fue superada por la tecnología, lo único que se logrará con el desconocimiento de la fase analítica, será el desprestigio del profesional y de la profesión bioquímica.

Bibliografía:

1. Unusual Results from Immunoassays and the Role of the Clinical Endocrinologist“.Clinical Endocrinology. 64(3):234-244 - Leer artículo
2. El sistema educativo es anacrónico. Redes - Dr. Eduard Punset. - Ver vídeo
3. ¿Cómo nace un paradigma? - La historia de los cinco monos. - Ver vídeo
4. Caso práctico 10 - Leer más
5. Caso práctico 4 - Leer más
6. Caso práctico 7 - Leer más
7. Bioquímica - Harper 14^a edición - 2005. Capitulo 47 - Hormonas que regulan el metabolismo del calcio - Leer más
8. Tietz - Fundamentals of Clinical Chemistry, 6^th Edition - 2008. Chapter 38 - Disorders of Bone. Davis B. Endres, Ph.D., and Robert K. Rude, M.D - Leer más
9. Intact PTH - Beckman Coulter. Estudios de correlación con otras marcas comerciales - Fuente: Beckman Coulter, Inc. - Leer artículo
10. "Performance characteristics of six intact parathyroid hormone assays". Sonia L. La’ulu and William L. Roberts, MD, PhD - Fuente: Am J Clin Pathol 2010;134:930-938 - Leer artículo
11. "Comparison of intact parathyroid hormone (iPTH) assays in the diagnostic laboratory: Roche Modular E170 and Advia Centaur". Christian Christian, BMLSc; Medical Laboratory Scientist Biochemistry Department, Southern Community Laboratories, Dunedin- Fuente: NZ J Med Lab Science 2008 - Leer artículo
12. XX Programa de Garantía Externa de la Calidad de Bioquímica (hormonas/inmunoanálisis) de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (2011). - Leer datos de la PTH
13. MedlinePlus - Información de la Biotina (vitamina B₇ o vitamina H) Biblioteca nacional de medicina de EE. UU. NHI Institutos nacionales de salud. - Leer artículo
14. Estudio de caso clínico "Un caso de osteodistrofia renal con concentraciones inesperadas de hormonas paratiroideas intactas en suero". Danni L. Meany, Suzanne M. Jan de Beur, Mary Jo Bill and Lori J. Sokoll - Fuente: Clinical Chemistry55:9 1737–1741 (2009) - Leer artículo

Autor: Dr. Eduardo E. Castellani